Бифидумбактерин
порошок для приема внутрь и местного применения
о препарате о проблеме инструкция по применению для специалистов о компании контакты
   
 
вопросы и ответы где купить новости от зао "партнер"

Теоретические и прикладные вопросы дисбактериоза кишечника.


Парфенов А.И., Осипов Г.А., Ручкина И.Н.


ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
 

Consilium medicum, том 5, N 6, 2003

 

Научные основы учения о клинической микробиологии и значении микрофлоры для человека заложены И.И. Мечниковым (1845–1916 гг.). Он считал, что многочисленные ассоциации микробов, населяющих кишечник человека, в значительной мере определяют его духовное и физическое здоровье (1907 г.).

В настоящее время, опираясь на известные знания о роли микробной флоры, населяющей кишечник человека, можно с уверенностью сказать, что мы имеем дело с мало известной системой, о значимости которой пока еще можно только догадываться.

Гениальное предвидение И.И. Мечникова

И.И. Мечников был убежден, что кожа и слизистые оболочки человека подобно перчатке покрыты биопленкой, состоящей из сотен видов микроорганизмов, предназначенной для защиты организма от болезнетворных микробов. А.М.Уголев считал, что в тонкой кишке здорового человека заключительные стадии кишечного пищеварения и всасывание происходят в недоступной для микробов зоне щеточной каймы энтероцитов. Стерильная примембранная среда предупреждает микробный метаболизм олигомономерного субстрата, представляющего собой идеальную питательную среду для микробиоты [1]. Тем не менее, представлялось маловероятным, что известные химические вещества, находящиеся в составе пищеварительных секретов, способны обеспечить стерильность поступающих в тонкую кишку нутриентов. Действительно, многочисленными исследованиями показано, что в межпищеварительный период в тощей кишке находится до 105 ед/мл кишечного содержимого. Недавно с помощью метода газовой хроматографии – масс-спектрометрии (ГХ-МС) – установлено, что на поверхности слизистой оболочки тонкой кишки находится до 1011 микроорганизмов на 1 г ткани [2], что на 6 порядков больше, чем в ее полости. Существенную долю микробиоты тощей кишки (1,3х1010 ед/г) составляют аэробные и анаэробные актиномицеты и близкие к ним микроорганизмы. Это Propionibacterium, Actinomyces, Brevibacterium и коринеформные бактерии. До настоящего времени в некоторых руководствах по микробиологии род Bifidobacterium относят к семейству Actinomycetaceae, что подтверждает выявленный факт преобладания актиномицетов в пристеночной микробиоте кишечника. Такая оценка повышает значимость микробиоты кишечника для организма хозяина, так как актиномицеты превосходят все прочие микроорганизмы по продукции антибиотиков и витаминов и обладают мощным ферментативным аппаратом. Высокая степень колонизации кишечника актиномицетами не выглядит необычным явлением, если иметь в виду, что актиномицеты широко распространены в окружающей среде – почве, воде, воздухе. Их обитание в организме человека при таких обстоятельствах выглядит естественным. Трудности их бактериальной диагностики и культивирования послужили препятствием широкой известности этих микроорганизмов в клинической практике.

Исходя из изложенных выше данных, ясно, что поверхность слизистой оболочки тонкой кишки, так же как других отделов кишечника, покрыта микроорганизмами. Формирование подобной биопленки обеспечивается способностью микроорганизмов к адгезии, т.е. прилипанию к мембранам. Возникает вопрос о физиологической целесообразности такой тесной связи между микроорганизмами кишечника и человеком.

Наиболее обстоятельно изучена роль основных представителей симбионтной микрофлоры бифидо- и лактобактерий. Разнообразная удивительная роль их и некоторых других представителей микрофлоры кишечника довольно полно представлена в работах последних лет [3–5]. Наиболее важные и известные физиологические функции микрофлоры кишечника:

• Морфокинетическая (трофическая).

• Обеспечение колонизационной резистентности (защитная).

• Участие в метаболизме пищевых волокон (клетчатки).

• Синтез холестерина, витаминов и других биологически активных веществ.

• Стимуляция синтеза Ig и продукция цитокинов.


Остановимся лишь на некоторых из этих функций.

Микрофлора тонкой кишки обеспечивает герметичность энтерогуморального барьера.

Долгое время невозможно было объяснить, каким образом макроорганизм обеспечивает трофологическую составляющую обмена энтероцитов. Откуда берется пластический материал для смены эпителиального покрова слизистой оболочки тонкой кишки, если общая площадь ее приближается к 200 м2, а продолжительность жизни энтероцита не более 2 суток? При этом качество этой работы должно быть исключительно высоким, так как "негерметичность" эпителиального покрова кишки таит в себе немедленное появление грозных осложнений, включая сепсис.

Ответом на этот вопрос, с одной стороны, служат факты развития атрофии кишечника у стерильных животных и способность кишечных микробов синтезировать "строительные" материалы для энтероцитов – с другой. Подтверждением последней являются недавно опубликованные сведения о синтезе лакто- и бифидобактерями жирных кислот, которые участвуют в обеспечении трофики, роста, дифференцировании энтероцитов и обеспечении барьерной функции кишечника [5, 6].

Исходя из морфокинетической (трофической) роли микрофлоры, нетрудно представить себе ее влияние на поддержание нормальных параметров мембранного пищеварения, всасывания, проницаемости (барьерной функции), моторики. С другой стороны, можно лишь догадываться о том ущербе, какой наносит кишечнику и организму в целом разрушение этой экологической системы.

К счастью, нормальная микрофлора имеет собственные средства защиты и самовосстановления. К механизмам, обеспечивающим колонизационную резистентность, относятся формирование биопленки, предотвращающей адгезию чужеродных микробов, продукция лизоцима, органических кислот, конкуренция за рецепторы и пищевые субстраты и др.

Местные и системные симптомы дисбактериоза

Традиционными бактериологическими методами установлено, что нарушение микрофлоры кишечника (дисбактериоз) характеризуется значительным ростом численности микробов в просвете тонкой кишки (>105 ед/мл) и изменением микробного состава толстой кишки (снижение бифидо- и лактобактерий, увеличение численности условно-патогенной микрофлоры).

Исследования мукозной микрофлоры разных отделов кишечника методом ГХ-МС при заболеваниях позволили нам обнаружить более разнообразные и глубокие изменения.

Во-первых, происходит существенное изменение доли эубактерий (род Eubacterium) среди других микроорганизмов кишечника (27% в тощей и 16% в ободочной кишках), а также их видовое изменение. Концентрация стрептомицетов, родококков и других представителей Actinomycetales в десятки раз увеличивается и/или уменьшается.

Во-вторых, при некоторых болезнях происходит увеличение в десятки раз концентрации маркеров лактобацилл и бифидобактерий. Это побуждает к дифференцированному применению широко распространенных пробиотиков на основе этих бактерий.

Клинические симптомы дисбактериоза кишечника могут быть разделены на кишечные и системные.

К кишечным симптомам относятся секреторная диарея, метеоризм, дискомфорт или боли в животе, связанные с расширением кишечных петель. При тяжелых нарушениях микробиоценоза возможны нарушения кишечного пищеварения и всасывания, а также септические реакции от септицемии до сепсиса. Бактериемия появляется в случаях преобладания повреждения эпителиоцитов бактериальными токсинами над пролиферативными процессами, которые в значительной степени обеспечиваются сапрофитной кишечной микробиотой.

Системные проявления дисбактериоза менее известны, хотя также описаны в литературе [3].

Системные проявления дисбактериоза:

•Аллергия

•Канцерогенез

•Ожирение

•Гиперхолестеринемия

•Артериальная гипертензия

•Артриты

•Оксалатурия и мочекаменная болезнь

•Болезнь Альцгеймера

•Реакция "трансплантат против хозяина"

•Бактериемия, септицемия, сепсис

Связь микробиоценоза кишечника с перечисленными системными заболеваниями авторами объясняют продукцией микроорганизмами веществ, вызывающих соответствующие биологические эффекты, изменениями барьерной функции кишечника, аутоиммунными нарушениями и т.д.

Дисбактериоз не диагноз, а заключение бактериологического анализа

Диагноз "дисбактериоз кишечника" столь же неприемлем, как и диагноз "лейкоцитоз" и другие ему подобные заключения лабораторных исследований. К этому, естественно, не имеют никакого отношения все известные инфекционные заболевания кишечника (дизентерия, иерсиниоз и т.д.), являющиеся отдельными нозологическими формами с известной этиологией. Поэтому необходимо выяснить причину дисбактериоза и установить точный диагноз.

Вопросы традиционного лечения

Подчеркнем, что лечение дисбактериоза должно осуществляться в составе и с учетом особенностей основного заболевания.

Оно включает: 1) устранение избыточного бактериального обсеменения кишечника условно-патогенной микрофлорой, 2) восстановление нормальной микробной флоры кишечника, 3) стимулирование реактивности организма.

Нужны ли антибактериальные препараты?

Применение антибиотиков – основных виновников подавления симбионтной микробиоты – должно быть ограничено абсолютными и относительными показаниями.

Абсолютными показаниями к назначению антибиотиков служат бактериемия и угроза энтерогенного сепсиса, причиной которых является дисбактериоз. Препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия, к которым чувствительны обнаруженные в крови микробы.

Приводим клиническое наблюдение, демонстрирующее возможность развития энтерогенного сепсиса у больной целиакией с избыточным бактериальным обсеменением тонкой кишки.

Больная М., 39 лет, находилась на лечении в отделении патологии тонкой кишки ЦНИИГ по поводу впервые выявленной целиакии с латентным течением, синдромом нарушенного всасывания III степени тяжести, с избыточным бактериальным обсеменением и снижением барьерной функции тонкой кишки. Диагноз целиакии подтвержден характерными гистологическими признаками: почти полным отсутствием ворсин, глубокими криптами, дистрофией поверхностного эпителия и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. При интестиноскопии выявлен атрофический дуоденоеюнит с множественными эрозиями.

Под влиянием диеты, лишенной глютена, и комплексной терапии состояние быстро улучшалось, уменьшились слабость и полифекалия, исчезли отеки. Внезапно на 7-й день появилась лихорадка с проливными потами и повышениями температуры тела в вечерние часы до 40 °C, лейкоцитоз до 20.109 /л. На обзорном снимке органов грудной клетки появилось “вуалеобразное” затемнение верхушки левого легкого при отсутствии соответствующих клинических симптомов. По данным пальпации и УЗИ увеличились печень и селезенка. При бактериологическом анализе в крови обнаружен золотистый стафилококк.

Таким образом, гектическая лихорадка, наличие золотистого стафилококка в крови и последующее появление воспалительного очага в легком расценены как проявление сепсиса.

С самого начала лихорадки больной был назначен внутривенно капельно цефазолин 2 г/сут, в последующие дни после получения бактериологического подтверждения септицемии дополнительно применяли ципрофлоксацин 0,4 г/сут и метронидазол 0,5 г внутривенно капельно. Внутрь назначен флуконазол 0,15 г/сут однократно и бифиформ по 2 капсулы 4 раза в день.ровление. Масса тела больной увеличилась бочем на 8 кг, исчезли отеки ног, признаки полигиповитаминоза и другие трофические нарушения.

Постепенно наступило выздоровление, Пациентка выписана с рекомендацией пожизненно соблюдать диету, полностью лишенную глютена.

Особенностями целиакии у данной больной были эрозивное поражение слизистой оболочки тонкой кишки и высокое бактериальное обсеменение тонкой кишки, выявленное с помощью дыхательного водородного теста. Деструктивные изменения тонкой кишки чаще возникают у больных с латентным течением целиакии на пятом - шестом десятилетии жизни и могут объясняться крайней степенью атрофии. Проницаемость кишечного барьера для микрорганизмов и их токсинов в этих случаях настолько повышается, что возникает реальная угроза бактериемии, септицемии и сепсиса. У наблюдаемой нами больной развился энтерогенный сепсис с отсевом в верхушку левого легкого и формированием очаговой пневмонии в верхней доле левого легкого.

Относительные показания к применению антибиотиков могут появиться при хронических диарейных заболеваниях с избыточным бактериальным ростом патогенной микробной флоры в просвете тонкой кишки (пострезекционный синдром короткой тонкой кишки, спаечная болезнь, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия, целиакия с торпидным течением и др.). Однако лечение следует начинать с применения кишечных антисептиков, которые оказывают менее губительное влияние на симбионтную микробную флору, чем антибиотики. К ним относятся интетрикс, нифуроксазид, нитроксолин, фуразолидон и др. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. Применение антибиотика оправдано в качестве резервного средства.

При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, антибактериальные препараты не показаны. Больным с бессимптомным дисбактериозом вообще специального лечения не требуется. Трудно судить о состоянии 500 видов микробов по традиционным 10–15 показателям анализов кала. Поэтому клиническое мышление врача должно быть сосредоточено на заболевании, явившемся причиной дисбактериоза. В случае установления возможных патогенетических связей больному можно назначить бактериальные препараты (пробиотики).

Использование пробиотиков

В настоящее время большое внимание сосредоточено на создании биологических препаратов, способных оказывать эффективное влияние на микробную флору кишечника. Задача состоит в том, чтобы регулярно доставлять в кишечник фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики), добавлять в рацион продукты, способствующие их размножению в кишечнике (пребиотики-1), или же продукты метаболизма нормальной флоры, способствующие обеспечению морфокинетической функции и колонизационной резистентности (пребиотики-2). Предпринимаются также попытки к созданию препаратов комбинированного действия (синбиотики).

Необходимость в таких лекарственных средствах давно созрела. На состояние симбионтной микрофлоры оказывают влияние многие факторы. К ним относятся болезни органов пищеварения, кишечные инфекции, лекарства (антибиотики), нерациональное питание, болезни иммунной системы и др.

Основное внимание сосредоточено на использовании хорошо изученных и полезных для организма представителях симбионтной кишечной микрофлоры – бифидобактериях и лактобактериях. Не умаляя значения указанных микроорганизмов, мы склонны считать, что перспективы в создании новых видов пробиотиков будут связаны с эубактериями. Учитывая физиолого-биохимическую активность эубактерий, можно ожидать не меньшего, чем от регуляции численности бифидобактерий и лактобацилл, эффекта от влияния на их численность. Поэтому представляется перспективной разработка пробиотиков и пребиотиков на основе этой группы бактерий.

Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общего количества и способны в какой-то мере хотя бы временно поддерживать ее физиологическую функцию. Наибольшее распространение получили пробиотики линекс, бифидумбактерин, бифиформ, энтерол, пробифор. Курс лечения должен длиться 1–2 мес.

Из пребиотиков наиболее известен хилак форте. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 нед. в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.

Таким образом, перспективы лечения дисбактериоза связаны с применением нормальной микрофлоры в оптимальных дозах, обеспечивающих реальное подавление пролиферации патогенных микробов в кишечнике. Для того чтобы обеспечить терапевтический эффект, пробиотики должны отвечать определенным требованиям. Они должны обладать устойчивостью к действию соляной кислоты и желчи, способностью к адгезии к стенке кишки, размножению, продукции антимикробных субстанций, антагонизмом по отношению к патогенным бактериям, клинически подтверждаемым эффектом.

Как быть с регуляторами пищеварения и моторики кишечника?

Ответы на вопросы о целесообразности назначения ферментных препаратов, стабилизаторов мембран, регуляторов моторики и других симптоматических средств зависят от заболевания, явившегося причиной дисбактериоза. Больным хроническим панкреатитом показаны препараты, улучшающие полостное пищеварение (креон). Но этот же препарат у больных с нарушенным всасыванием лишь увеличивает в полости кишки количество гидролизованных нутриентов, создавая тем самым условия для избыточного роста микробной флоры.

Имодиум, обладающий свойством увеличивать время транзита по кишечнику, может способствовать процессам брожения и гниения в полости кишки.

Что касается адсорбентов, нейтрализующих органические кислоты, вяжущих и обволакивающих средств, являющихся стабилизаторами слизистого барьера, защищающих слизистую оболочку от токсинов и микроорганизмов (смекта, белая глина, углекислый кальций и др.), то клинический эффект этих средств при диарейных заболеваниях, а следовательно, и при дисбактериозах замечен очень давно.

Стимуляторы реактивности организма

Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан, гепон и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 нед. Одновременно назначают витамины.

Профилактика дисбактериоза

Первичная и вторичная профилактика дисбактериоза представляет одну из насущных задач здравоохранения, направленных на оздоровление населения. Ее решение связано с улучшением экологии, питания, рациональным применением антибактериальных и других препаратов, вызывающих дисбактериоз. Принципиально иное решение проблемы борьбы с дисбактериозом, направленное на профилактику многих болезней и увеличение продолжительности жизни населения, т.е. претворение в жизнь идей И.И.Мечникова, связано с развитием учения о функциональном питании. Но эта тема уже для другого сообщения.

Литература:

1. Уголев А.М. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций. Л.: Наука, 1985; с. 223–57.2. Осипов Г.А., Парфенов А.И., Богомолов П.О. Рос. гастроэнтерол. журн. 2001; 1: 54–69.

3. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. 1: Микрофлора человека и животных и ее функции. М.: ГРАНТЪ, 1998; 288 с.

4. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Т. II: Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных. М.: ГРАНТЪ, 1998; 416 с

5. Waidmann М, Allemand Y, Lehmann J et al. Gut 2002; 50: 170–9.

6. He F, Morita H, Hashimoto H et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 1035–6.

 
  Производство и система менеджмента качества АО "Партнер" сертифицированы на соответствие требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2015 (ISO 9001:2015) и международного стандарта ISO 9001:2015.
Copyright © АО "Партнер".
При полном или частичном использовании материалов, ссылка на www.partner.com.ru обязательна.
 

vt-design - сайты красиво, качественно, быстро