Анастезия и интенсивная терапия больных с хирургической инфекцией. Алгоритмы применения раннего искусственного энтерального питания в сочетании с пробиотиком «Бифидумбактерин форте» в комплексной интенсивной терапии распространенного перитонита при лапаростомии

Байчоров Э.Х., Новиков B.C.
Ставропольская государственная медицинская академия, г. Ставрополь

Научно-практическая конференция «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии», 2001, Москва, С.37-38

Распространенный перитонит является одним из опаснейших осложнений при заболеваниях и травмах органов брюшной полости и сопровождается высокой летальностью, которая составляет от 28 до 83,7%. При тяжелых формах перитонита, служащих показанием для лапаростомии, одной из ключевых задач является поддержание гомеостаза и удовлетворительного уровня функционирования органов и систем, борьба с синдромом полиорганной дисфункции. Проведено обследование и лечение 123 пациентов с распространенным перитонитом. Во всех случаях по показаниям выполнялась лапаростомия, запланированные релапаротомии, санации брюшной полости.

Всем пациентам проведена комплексная инфузионно — трансфузионная терапия, антибактериальная терапия с динамическим наблюдением за микробиологической картиной перитонеального экссудата и иммунным статусом. У 65 пациентов с распространенным перитонитом применен в качестве препарата для энтерального питания белковый гидролизат «Аминок» (Гигиеничекое заключение госсанэпиднадзора Минздрава России № 77.99.916.П.253.1.99 от 26.01.1999). Из них 39 пациентов получили белковый гидролизат «Аминок» в сочетании с пробиотиком «Бифидумбактерин — форте».

Питание осуществлялось через назоинтестинальный зонд, проведенный во время операции с целью декомпрессии, путем самопроизвольного глотания или эндоскопически в послеоперационном периоде. Выработан алгоритм раннего зондового энтерального питания с применением «Бифидумбактерина — форте». Инфузии препарата осуществлялись при первых признаках разрешения пареза кишечника на 2-3 сутки после наложения лапаростомы после зондового введения растворов электролитов, энтеросорбентов. В зависимости от скорости разрешения синдрома кишечной недостаточности варьировала концентрация и интенсивность инфузии препаратов. На 4-5 сутки после лапаростомии в сочетании с энтеральным питанием применялся пробиотик «Бифидумбактерин — форте» на фоне проводимой интенсивной антибактериальной терапии.

Эффективность методики контролировали показателями антропометрии, белкового обмена, в том числе исследовались «короткоживущие» белки (сывороточный трансферрин), иммунологический статус, проводилось морфологическое исследование биоптатов брюшины и бактериологическое исследование внутрикишечного содержимого с количественным и качественным анализом, в том числе на дисбактериоз. У всех 65 пациентов имелись показания для лапаростомии. Тяжесть состояния оценивалась по шкале АРАСНЕ II и Мангеймскому индексу перитонита (MIP). При осуществлении программы раннего искусственного энтерального питания уже через сутки показатели сывороточного трансферрина возрастали на 7-9%, показатели белкового обмена стабилизировались, признаки синдрома гиперметаболизма уменьшались. Иммунологический статус реагировал улучшением показателей фагоцитоза, увеличением функциональной активности лейкоцитов, снижением циркулирующих иммунных комплексов и стабилизацией соотношения иммуноглобулинов. Бактериологически по сравнению с контрольной группой, количество микробных тел в 1мл перитонеального экссудата было ниже на 2-3 порядка. При бактериологическом исследовании внутрикишечного отделяемого на уровне прямой кишки в основной группе количественно патогенная флора не доминировала; принимая во внимание адекватную антибактериальную терапию, показатели дисбактериоза в основной группе не выявляли дисбактериоз выше II степени, в контрольной группе в 98% случаев — дисбактериоз IV степени.

Объективно при применении раннего зондового энтерального питания явления пареза кишечника разрешались быстрее, синдром кишечной недостаточности компенсировался. Полиорганная дисфункция развивалась в 2 раза реже, чем в контрольной группе. При этом летальность удалось снизить с 37,5% до 25,5%. У пациентов, получавших «Бифидумбактерин — форте», дисбактериоз кишечника после применения препарата более 2 суток не превышал II степень, уменьшалась концентрация патогенной микрофлоры во внутрикишечном отделяемом до 104 в 1 мл (в контрольной группе — 106 в 1мл). У пациентов, не получавших «Бифидумбактерин — форте», в 72% случаев во внутрикишечном содержимом доминировала патогенная и в 28% случаев — условно-патогенная микрофлора. При применении пробиотика у 32% пациентов высеяна патогенная или условно-патогенная микрофлора, доминирующая в 15% случаев от всей группы, получившей «Бифидумбактерин — форте».

Учитывая полученные результаты, программа раннего искусственного зондового энтерального питания в комплексном лечении распространенного перитонита, в том числе при лапаростомии — эффективный метод борьбы с гиперметаболизмом, синдромом кишечной и полиорганной дисфункции. Для модификации кишечной микрофлоры рекомендуется применение пробиотика «Бифидумбактерин — форте» в раннем послеоперационом периоде и в период реабилитации после неизбежной антибактериальной терапии (отмечены положительные результаты на фоне антибактериальной терапии).